作者导读
治疗皮肤病的时候，火郁发之非常重要，内服过量的苦寒清热药物可能导致毒素内陷，这样的话皮肤病反而还会绵延不愈，一直好不了。
但是火郁发之也不是说要无条件地滥用温热剂。用错了反而会导致燎原大热，也为不美。
本医案介绍的是一种内治外治相结合的治法，在内火郁发之、在外截断之，疗效颇佳，2剂下去就把孩子从剧烈瘙痒中解脱出来。
【万字精讲】为何皮肤病、疮疡总是好不透？初起失表、陷表之故！
以上文章可以与本医案配合阅读。
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5岁小儿荨麻疹、全身起风团、奇痒无比：内服外治并用，2剂速愈
作者：tsp南极
2024.8.26
缘起
一天，一位陕西的老朋友找我急诊。
我一看，原来是小朋友忽然荨麻疹发作，全身起大量的风团。
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病史
朋友告诉我：
“8月22日之前带孩子在郑州玩了一段时间。
周五晚上发烧39度多，考虑您周末不接诊，所以到我们市区一个诊所就诊。开出如下处方：
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【南极按：此方为小柴胡汤加生石膏、大黄、葛根、薄荷、荆芥。保护患者隐私与前医颜面，相关信息打码】
周六晚上开始，孩子身上出风团。第二天早晨消退。
周日晚上全身出风团，奇痒无比。
今天早晨烧退了。现在体温36.8。
麻烦老师救急。”
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我评价道：“我一直在给这个小朋友健脾胃呀。给他吃了这么久健脾胃的药，那些伤害脾胃的药，我是一点都舍不得用。
这个医生还是很舍得的，石膏30克、大黄5克。把我之前的积累都给败了。”
朋友说道：“去郑州之前 最后一次方子服用后，全身症状已经好转很多了。”
此前我为其开出的体质调理方如下：
归脾汤合逍遥散，加龙骨、牡蛎
生黄芪12，当归6，党参9，生白术9，茯神15，炙甘草6，龙眼肉9，酸枣仁15，远志6，木香6，生姜3片，大枣3枚切开——归脾汤原方
北柴胡9，薄荷6，生白芍12——合当归、白术、茯苓、甘草、生姜即为逍遥散原方
+生龙骨15，生牡蛎15
患处照片
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刻下症状
Z某某，5岁，男，12公斤。
问诊单中存在的症候如下，对问诊单不了解的请先看：
南极的古经方问诊单：多年临证问诊经验的结晶，现在分享给大家
一会怕冷，一会又正常。自己说背部怕冷。
能出汗。
夜晚鼻子有一点鼻塞，有一点鼻涕。
有痰，嗓子不利索。
食欲好（南极按：这孩子此前也容易皮肤病，长期服用清热利湿止痒的药物，因而消化差、胃口一般、头发枯黄，我持续给他健脾胃很久时间，才令其体质大为改观）
爱喝水。
肚脐眼部位有时说痛。
大便昨天两次拉稀。今天两次，软、成型。
小便黄，多，频繁。
皮肤瘙痒夜间比白天重，睡觉盖厚被子身上热会加重瘙痒。
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预备知识
皮肤瘙痒受热加重，这会让人马上想到热性皮肤病。
诚然，理论上来说：
热性皮肤瘙痒受热加重、受寒减轻。
寒性皮肤瘙痒受寒加重、受寒减轻。
这样简单粗暴的思维确实可以解决一小部分皮肤病。
但是请再深入思考一下，8月是夏天，白天天气非常热，晚上气温比较低，为啥皮肤病不是白天加重、晚上减轻？
原因很简单，这是一种郁热型的皮肤病！
白天气血流通顺畅，热邪聚不到一起去，发不了病。因为，郁热本质是因郁生热， 气血不郁结就没多大热！
到了晚上气血流通变慢，津液循环不畅、气血分布不均，这就使得毒素聚在一处，郁热急剧加重，就会导致风疹暴起。
这时候如果让孩子内服大量的清热燥湿药物，皮肤病是好不了的，只会冰伏病邪！即便能止痒，那也只是压制病情，代价是脾胃被再次搞坏，孩子体质重新变差！
治疗这种症候，应该内服辛温药物，温热药物吃进去之后，全身气血流通顺畅，郁热症候“郁”的那一面就解决了！这就是所谓的火郁发之。
但是一定要注意！火郁发之不代表可以无条件地滥用辛温药物。如果温热药物的剂量用的太猛了，虽然把郁结解开了，但是热邪又被加重了，病还是好不了。
那怎么办呢？有两种方法：
寒热并用法。在辛温的方子里头添加一些清热利湿的药物，让方子寒热变得平和一些。
内外并治法，即本医案要介绍的方法：内服辛温药物促进血液流通，让皮肤部位的气血流通顺畅，解开淤堵郁结，把毒素发散到皮肤的最表层。外用一些清热解毒的寒性药物，直接作用于皮肤，直接打到病灶上，使得热邪一冒头就被消灭。这样既不伤害脾胃、不会消耗体内的阳气，同时又能把郁热解决掉。
辨证
首先，我们要确定用什么辛温剂。怕冷、鼻塞、有汗、鼻涕，明显是表虚证、桂枝证。再结合被误下过的病史，即可非常坚定地选择安定中焦脾胃、补足津液、和缓解表的桂枝汤！
大便昨天两次拉稀、肚脐眼部位有时说痛——5岁小娃娃用这么多石膏、大黄，能不拉稀吗？这是误下！错误使用寒凉剂，也会导绕脐痛。同时，鼻塞流涕与荨麻疹都是夜间更明显，熟读《伤寒论》都可以看出这是表证没解干净就攻下导致的。
这孩子舌象非常典型，前面红、后面淡、舌根舌苔厚腻，我在文末的按语详细说了这种舌象的解决方法，大家可以拉到文章最末去看。
爱喝水、小便黄多且频繁，这容易被视为体内积热很重。请结合文末的按语，思考为何此处我没有给他内服清热剂。
处方
内服方：桂枝加荆防白汤合桂枝加厚朴杏子汤，加焦三仙
桂枝9，生白芍9，炙甘草6，生姜3片，大枣3枚切开——此为桂枝汤原方
荆芥6，防风6，白蒺藜9——胡希恕老先生治皮肤病最爱加味荆防白
厚朴9，苦杏仁15（打碎）——桂枝汤证兼有咳嗽/喘息，仲景加厚朴、杏子
焦三仙各15——防止食积
2剂
外用方：南极自拟经验方
地肤子15，马齿苋30，苦参15，百部15，蛇床子9
煮水外洗瘙痒处
解析
桂枝汤辛温解表，同时还具有健脾胃的效果，完全贴合孩子的体质。
外用药物是大苦大寒的清热解毒燥湿药。假如内服这些药物，那是非常伤害脾胃的。特别是苦参，这孩子绝对吃不得，一吃进去就会把脾胃彻底压垮。但是用于外洗，则不用担心伤胃。特别是有桂枝汤在里头托着，也不用担心外洗药物的寒性通过皮肤陷入体内。蛇床子是治疗各种皮肤病的要药。使用外洗处方的时候，在大队清热药物中加入蛇床子（有时候还可以加花椒），这也是另一个层面的火郁发之，可以最大程度避免郁结。
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以上图案，就是我处方时的脑中构想：
桂枝汤——内托——把毒素（地鼠）从地里头赶出去
苦寒外洗——锤子迎头痛打——把郁热毒素（地鼠）彻底消灭
2024.8.29
反馈
2剂吃完，效果极佳，朋友惊以为神：“老师好，向您反馈Z某某用药情况。2服药今早刚喝完。所有症状全部照转，身上的荨麻疹也已经好转8成。
老师，用药如神啊，我问了几个大夫，说：“荨麻疹最快也得一周才能缓解，慢的得一月左右。
还有，老师开的外洗药，简直就是神药啊，抓了两副，才10块钱，熬了一幅，痒的时候涂一遍，立马就不痒了。从来没见过也没听过见效这么快的止痒方子。
老师，赶快写个医案，让大家见识见识。”
朋友让我赶紧写医案，不过我还是不出意外地拖延了两个月才写，哈哈~
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处方
可以守方再3剂巩固一下，然后休息2-5天，注意饮食。
因为前面脾胃被重伤过，所以饮食要格外注意。
南极按
一、上热下寒的典型舌象：一定要警醒！
朋友发来了好几张舌象，有的看着舌尖很红，有的看着舌尖很淡，但共性是：舌头后面都是比较淡白的，而且舌根的舌苔比较厚腻。
我心里很清楚，哪怕这孩子的舌尖再红上一倍，其实也没有多大的热邪。
我这里给大家讲一个经验：
服用了大量清热药物之后，舌头前部非常红的孩子，一定不要轻易当成热证来治，这样治往往会出错。
我从很多年前开始研究扶阳法的时候，就发现一个现象：
好多孩子你给他用清热药，到最后舌头是越吃越红，而且治不好病；
你给他用点温热的药，舌头反而还能变淡，体质也能变好，也不容易生病。
正确使用大黄的时候，舌苔是会变薄、变均匀的。大便一通，舌苔就会变的很好看。
错误的使用清热药，会损伤中下焦的阳气，使得舌头后部的舌苔变厚、舌头前面红后面淡，本质上是上热下寒。
用温热药物把阳气扶起，把停留在下焦的寒湿冷水蒸化到上焦，这样上焦的虚火就被扑灭。前后舌苔的分布也可以变均匀。
大家看，自然界中水往低处流：
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那么怎么才能让水去到高处呢？
这就需要太阳的温煦，把水变为水蒸气。水蒸气飘上去之后变为云，然后下雨，这样上焦的热就被解除啦~
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阳气被败坏的孩子，体内的水停在下焦，缺乏蒸化的过程，上焦缺滋养，自然就各种虚热证都来了。
这样结合大自然去讲，大家应该就懂了吧？应该对我用桂枝汤没啥疑惑了吧？
二、关于速效医案
朋友最后感谢我的话引发了我的深思。
中医绝对不是慢郎中，一个医生只要基本功扎实的话，一定是有很多疾病是可以覆杯而效的。
常言道：“药对证，喝碗汤”。对症的药喝进去，真的是如汤泼雪，病症一下子全部消退。
所以我判断一个医者基本功扎不扎实，就看他是否经常有覆杯而效的治验。
但是我必须指出一点，无论一个医生的水平多么高，他也不可能所有的病例全都是速效。一定会有治的慢、或者疗效不理想的病例！
如果一个医生标榜自己什么病治起来都快，那么毫无疑问，90%以上的概率是骗子！
因此，大家一定不要误解我说的话。有速效病例、有缓慢见效病例、也有无效病例，这才是真实的医生！这也是正经医生与江湖骗子的最大区别。
不过话又说回来了，如果一个医生什么病治起来都慢吞吞的，那必然是基本功不扎实，以至于辨证不准。
毕竟，我自认为我只是一介草医而已，也不是什么“大腕”，中国这么大，人才这么多，最不缺的就是好医生了！
连我都能经常做到覆杯而愈，别的医生难道做不到吗？
北中医大佬蔡博士曾经说：“你是个医生，你的本职工作就是治病，治好一两个病很奇怪吗？”
为医者切不可骄傲，戒之戒之！
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警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
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